Después de 30 años del actual modelo de salud, el gobierno de Gustavo Petro le ha propuesto al país un revolcón estructural al sistema. Estructural porque, a diferencia de otros ajustes que se han hecho en estas tres décadas, propone, entre otras cosas, un fortalecimiento del rol del Estado, que incluye cambiar el papel de intermediación que cumplen las EPS. 

En el modelo actual, estas entidades administran el flujo de recursos entre el Estado y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), que son los centros, hospitales y clínicas que efectivamente atienden a los usuarios. Pero no es tan sencillo: cumplen, además, más de 16 funciones que pasan por la gestión del riesgo, la estabilidad financiera, la atención de enfermedades de alto costo, entre otras.

El debate sobre la reforma a la salud es mucho más amplio, pero se ha concentrado en esta figura. Lo que el proyecto propone es modificar las EPS’s, ajustando su funcionamiento y sus alcances a un modelo de atención primaria en salud por redes territoriales, restándole protagonismo en la administración de los recursos. Dada la complejidad de esta discusión, consultamos a dos expertos, con posiciones contrarias, para que se formularan preguntas entre sí sobre el rol de las EPS en el sistema actual y en el que propone el Gobierno.

Por un lado, Olga Lucía Zuluaga, presidenta ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), es crítica de las EPS. Y por el otro, Ramón Abel Castaño, consultor en sistemas de salud y autor del libro ‘Reforma a la salud: ¿sí o no?’, quien tiene una postura favorable al papel que cumplen hoy las EPS.

Estas son sus preguntas y respuestas:

1. Olga Lucía pregunta: Actualmente, solo 7 EPS cumplen con indicadores financieros y de sostenibilidad, pero dentro de estas hay algunas que están en riesgo alto en el indicador de prestación de servicios, sumado al incremento de tutelas por servicios incluidos en la UPC[1]. ¿Cómo considera que estas entidades pueden seguir manejando recursos públicos?

Ramón Abel: Evidentemente las EPS tienen esos problemas financieros y de tutelas, pero también es claro que los regímenes especiales de salud, creados antes de la ley 100 de 1993, como el magisterio y las Fuerzas Militares, tienen el mismo problema, incluso en una magnitud mayor que el régimen contributivo y el subsidiado. Esto quiere decir que hay un problema de fondo que subyace a todos los sistemas y subsistemas del país: se gasta mucho más de lo que se recauda. Eliminar las EPS para resolver ese problema es un error de atribución fundamental, porque habría que hacer lo mismo con el magisterio y con las Fuerzas Militares [eliminar sus regímenes especiales]. Lo que sí es cierto es que hay que tomar algunas decisiones como sociedad sobre de qué manera se puede hacer un uso eficiente de esos recursos.

2. Ramón Abel pregunta: Según su testimonio personal, su experiencia como paciente ha estado llena de barreras de acceso. Esto ha sido un argumento para demostrar la incompetencia de las EPS en la gestión del riesgo. Lo mismo ha expresado la agrupación Pacientes Colombia, sin embargo, estos últimos no proponen acabar con las EPS sino mantenerlas, con ajustes sustanciales. ¿Cómo explicaría esta diferencia de percepciones y de propuestas de solución?

Olga Lucía: Por el cargo que tengo dentro de la red de prestación no es infrecuente que me llamen para apoyar el acceso a los servicios de salud porque no entregan medicamentos. El solo hecho de las tutelas que se ponen a diario por barreras de acceso a servicios que están incluidos en la Unidad de Pago por Capitación y que deberían cubrir las EPS es muy diciente de las dificultades que se tienen en el sistema de salud.

Ahora bien, el hecho de que muchos de los que están en Pacientes Colombia estén de acuerdo en continuar con las EPS puede ser por múltiples razones. Todo cambio genera incertidumbre y no necesariamente porque sea malo. Como lo han dicho algunos de ellos, ya saben donde quejarse, ya saben a quién colocarle la tutela. Y en este nuevo modelo, como apenas se va a implementar si logra pasar la reforma, pues sería un nuevo proceso, que al no tenerlo claro les da temor. No obstante, tampoco podemos desconocer que muchas de estas agremiaciones, no todas, también están financiadas por la industria que ve riesgo en este nuevo concepto, toda vez que van a pertenecer como operador logístico a una red integrada, va a haber un control mayor en el tema de medicamentos y esto puede disminuir también un poco el margen de utilidades que tienen.

Más allá de las barreras propias como paciente (afortunadamente he logrado mi tratamiento de quimioterapia sin barreras por conocer el sistema) considero que cambiar esa intermediación ayudaría mucho a eliminar las barreras que he comentado.

3. Olga Lucía pregunta: Si en la mayoría de países del mundo no existe la intermediación de recursos financieros a través de figuras como las EPS, y el Estado es quien garantiza el derecho a la salud, ¿qué objetivo tiene continuar con las EPS?

Ramón Abel: En muchos países sí hay intermediarios. Por ejemplo en Holanda, Alemania, Estados Unidos, Suiza, Suráfrica, Israel, Uruguay, Brasil, Argentina. Lo que hacen es utilizar unos recursos para una población que tienen a cargo. Entonces no es que sea una figura extraña. Puede que no les llamen EPS, pero tendrán otros nombres. Y aún en los países en los que no existen estas figuras como España, Inglaterra o Canadá, existe una figura en la mitad entre los fondos de nivel nacional y el prestador que presta los servicios directamente.

Cuando una sociedad enfrenta la necesidad de hacer rendir unos recursos finitos todo el año, a pesar de que hay unas coberturas muy amplias que superan con creces la disponibilidad de recursos, pues claramente la única forma que tiene el pagador de hacer que los recursos rindan es ejerciendo algunas acciones (de racionamiento) previas al acto médico, concurrentes y posteriores a esa prestación. Y eso que en Colombia muchos llaman barreras de acceso, en otros países los llaman simplemente listas de espera, porque la oferta pública es deliberadamente insuficiente y se genera ese proceso de racionamiento. En Canadá, en España, en Reino Unido, en Costa Rica es un hecho aceptado generalmente por la sociedad. Obviamente las personas quieren que sean atendidas más rápido, pero ello no es una razón para destruir el sistema de salud o para hacer una reforma radical.

4. Ramón Abel pregunta: Hoy las EPS coordinan el flujo de pacientes por hospitales, especialistas, centros ambulatorios, etc. Esta función exige estructuras y procesos que las EPS se han demorado 30 años construyendo. Si se aprueba la reforma, esa función sería ejecutada por los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS). ¿Cree que estas nuevas estructuras podrán reemplazar a las EPS en esta función rápidamente y que eso no causará traumatismos a los pacientes para acceder a servicios de mediana y alta complejidad?

Olga Lucía: El Ministerio de Salud y el mismo presidente han dicho que las personas que trabajan hoy en día en las EPS serán reubicados en el sistema de acuerdo a sus competencias y habilidades. Esas habilidades, precisamente de referencia y contrarreferencia, que van a asumir de aquí en adelante, en el caso de que pase la reforma, los CAPS serán asumidos con los funcionarios de hoy en día. Obviamente se requiere mayor personal que será precisamente vinculado de las EPS, que tienen funcionarios que se han dedicado a esos procesos. Con la diferencia de que el usuario no saldrá a buscar una cita en una mediana o alta complejidad, sino que desde los primeros niveles de atención serán entregadas las citas para que ya vayan directamente a esa cirugía o a ese procedimiento que le ha sido ordenado en la mediana o en la alta complejidad.

5. Olga Lucía pregunta: En su experiencia en la construcción de nuevas modalidades de contratación en salud ha podido evidenciar que las EPS trasladan la gestión del riesgo primario a los prestadores (es decir, dejan en manos de las IPS la tarea de gestionar el riesgo que tiene la gente de enfermarse o de complicarse tras una enfermedad).  ¿Por qué considera que la figura de EPS debe continuar si la mayoría de estas entidades no han asumido el riesgo en salud y menos el financiero?

Ramón Abel: En primer lugar, el hecho de que se transfiera riesgo primario a los prestadores no es en sí mismo reprochable, puesto que esto se hace rutinariamente con la capitación (pago por persona) de nivel básico. Incluso está permitido por la Ley 1438 y por la revisión que hizo la Corte Constitucional de esta ley. Entonces, en principio no es algo que debería prohibirse. Y tampoco es la causa de que las EPS estén generando cartera o que la acumulación de cartera creciente sea consecuencia de que las EPS no hayan asumido el riesgo en salud y menos del riesgo financiero. Son dos dinámicas totalmente diferentes.

6. Ramón Abel pregunta: Las EPS han propiciado el desarrollo de programas especializados para pacientes con patologías crónicas como diabetes, enfermedad renal crónica, VIH, entre otras. La propuesta del gobierno de reorganizar la prestación por CAPS (CAPIRS) y redes integradas hará que estos programas queden atomizados por regiones, territorios y micro-territorios, excepto los programas de enfermedades huérfanas. Al quedar atomizados se perderán los grandes avances de estos programas especializados. ¿Cómo cree que el sistema propuesto por el gobierno va a evitar este problema?

Olga Lucía: Cuando se habla de las redes integradas e integrales de servicios de salud los pacientes son atendidos en su sitio de residencia, algo que con el actual sistema y por la integración vertical de muchas de las instituciones o alianzas estratégicas entre EPS con algunos prestadores, no se está garantizando. Muchos de los prestadores [hospitales] han implementado rutas integrales de atención y hemos logrado que la EPS no nos ponga como requisito una autorización para pasar un paciente a servicios de baja, mediana, incluso alta complejidad. Ese tipo de contrataciones, llamadas de ruta de atención integral, han permitido que el prestador haga la gestión del riesgo y que se obtengan resultados en salud.

Sin embargo, este tipo de contratos no son el común denominador por las dificultades existentes para que las EPS primero paguen el compromiso. Y de hecho tenemos cómo demostrar proyectos que hemos iniciado por rutas de atención integral, donde una vez la EPS no hace los pagos correspondientes y no le entregan a los pacientes crónicos medicamentos, inmediatamente nuestros programas se caen precisamente porque el usuario tiene que trasladarse a ciudades capitales para reclamar los medicamentos.

Con que se implementen redes integradas e integrales tal como está establecido desde la ley 1438, que parten desde el municipio y luego van en eco al municipio más cercano, y con el apoyo de telemedicina, no se generarían dificultades para los pacientes que pueden ser manejados con acceso, con oportunidad y con integralidad, en una red de prestación de servicios pública, privada o mixta.

[1] Unidad de Pago por Capitación, es el dinero que el Estado gira por cada afiliado al sistema de salud.