Si en los últimos meses usted ha dejado de recibir medicamentos en la atención que recibe en su IPS a través de su EPS (canal institucional) y también se le ha hecho imposible encontrarlos en las droguerías (canal comercial), significa que usted está involucrado en una cadena de situaciones tan compleja que hasta el mismísimo Vladimir Putin, presidente de Rusia, podría tener un poco de responsabilidad.

Los actores y factores causantes de este problema son tantos y se mezclan de tantas formas que es posible que la escasez de su medicina se deba a razones distintas a la escasez de otras medicinas. Aquí vamos a explicarle las razones que pudimos identificar con varias fuentes humanas y documentales de por qué está siendo tan difícil acceder oportunamente al medicamento que necesita. Y si usted, en cambio, no ha tenido problemas con medicamentos recientemente, le aconsejamos continuar la lectura porque… quién sabe.

1. Por problemas que vienen desde antes 

El problema no es nuevo. Hannah Escobar, química farmacéutica y magíster en políticas de la Universidad de Antioquia, dice que el abastecimiento de medicamentos es un problema tan identificado que hay normativa al respecto. Cita como ejemplo la resolución 1604 de 2013, que regula la entrega de medicamentos pendientes de dispensación en máximo 48 horas. Según nos contó, esta normativa se quedó en el papel y no ha sido implementada.

¿Por qué? La responsabilidad de los problemas de abastecimiento no recae en un solo actor. En esto coinciden todas las fuentes que consultamos. Leonardo Arregocés, docente de economía de la salud en la Universidad Javeriana, consultor del Banco Mundial y exdirector de Medicamentos y Tecnologías de la Salud del Ministerio de Salud durante el gobierno pasado, lo explica así: “Antes cada problema parecía ir por su carril separado y ahora parece que se están cruzando de carriles y el problema se exacerba”.

Por ejemplo: una empresa tiene el 40 % del mercado de un medicamento para bajar el colesterol. Se produce en el país, pero el cartón de los empaques es importado. A raíz de la crisis mundial de contenedores, dejó de llegar. La empresa buscó un productor nacional para los empaques, pero este no podía diseñarlo exactamente igual, lo que implicaba solicitar una aprobación nueva ante el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). Pasó el tiempo sin recibir la aprobación y se acabó el cartón importado. Sin cartón no se podía comercializar porque este protege a las tabletas de la luz directa.

Aquí confluyen dos problemas que explicaremos más adelante: uno mundial, que es la crisis de contenedores, y uno nacional, que es la acumulación de registros en el Invima. “Problemas que antes parecían ser manejables, se están cruzando y se están haciendo más difíciles de manejar y el problema se vuelve más grande”, dice Arregocés.

2. Por el aumento en la demanda

El profesor Arregocés nos contó que cuando trabajaba en el Ministerio de Salud detectaron que en algunos medicamentos la demanda aumentó hasta seis veces después de la pandemia. La industria farmacéutica no se adapta de un momento a otro a un aumento de ese tipo, entonces la demanda choca con la oferta y genera desabastecimiento.

Hay varias razones para ese aumento de la demanda. Una de ellas es la liquidación de algunas EPS. Esto llevó a que millones de pacientes que no estaban recibiendo atención llegaran a otras EPS donde sí empezaron a recibirla. Esto incluía medicamentos para la hipertensión, la diabetes, epilepsia y enfermedades mentales, por ejemplo. Entonces, la demanda estaba allí, pero no se estaba atendiendo. Las EPS buscaron a los gestores farmacéuticos, y estos a su vez a los laboratorios, pero la producción no se da de forma inmediata. Su respuesta puede tardar meses.

Los gestores son los actores que compran, negocian, almacenan y dispensan los medicamentos de forma ambulatoria, es decir, fuera de los hospitales.

También hablamos con Claudia Sterling, vicepresidenta de asuntos corporativos y comunicaciones de Cruz Verde, uno de esos gestores, y nos dijo que efectivamente han visto un aumento en la demanda reflejado en el número de autorizaciones que mandan las EPS. Nos explicó que esto se debe, primero, a que, tras la pandemia, la gente empezó a ponerse al día con su salud, y segundo, a que la discusión de la reforma a la salud impulsada por este gobierno ha generado incertidumbre y ha hecho que más gente consulte, por temor al cambio que podría suceder. Y en tercer lugar, a la inclusión de nuevos medicamentos en el Plan Básico de Salud. “En un momento dado, los gestores subestimamos la demanda”, reconoce.

Nos contó también que han detectado un aumento especial en la demanda de medicamentos de salud mental, pues la pandemia aumentó la conciencia sobre su importancia. Un ejemplo de esto es el antidepresivo escitalopram que “nunca se había recetado tanto” y está en el top 20 que Fenalco (Federación Nacional de Comerciantes) identificó como escasos.

Arregocés nos dijo que hay otros incrementos de demanda que aún no está claro a qué se deben, como el caso del calcio formulado para problemas como osteoporosis.

3. Por las crisis globales

Carolina Londoño es química farmacéutica, magíster en economía de la salud y ha trabajado como jefe de farmacia en varias clínicas de Bogotá. Nos contó que varias clínicas y hospitales tienen en su inventario exceso de algunos componentes, como sedantes, que compraron durante la pandemia y que hoy casi no se necesitan y están a punto de vencerse. Mientras eso pasaba con lo necesario para atender el covid-19, otros medicamentos comenzaron a escasear y los coletazos de esto aún se sienten.

La pandemia agravó todos los problemas. No solo por la crisis epidemiológica en sí, sino por sus consecuencias, como la crisis de contenedores. Así es como se le ha llamado al atasco logístico por el cierre de varios puertos en Asia, particularmente en China, que ralentizó el comercio mundial. Claudia Sterling nos explicó que a eso se le sumó la guerra de Ucrania. Por un lado, mucha de la materia prima de los medicamentos proviene de Rusia. Pero en Ucrania quedaban dos de las tres fábricas del vidrio ámbar que se usa para proteger ciertos medicamentos de la luz.

Sterling explicó que desde mayo del 2021, en plena pandemia, los gestores farmacéuticos empezaron a advertir al Ministerio de Salud que el problema crecería.

4. Por el sistema de mercado

Durante la emergencia por el covid-19, los Estados pudieron intervenir algunos asuntos del mercado, pero antes y después de ese momento crítico los medicamentos y tecnologías de la salud están inmersos en un sistema de libre mercado. Por su modelo económico y apego a esas reglas de libertad, Estados como el colombiano tienen restricciones jurídicas para entrar a intervenir la totalidad del mercado.

Para Carolina Londoño, se trata de un mercado con fallas: no todos los actores tienen acceso a toda la información, cualquier problema en la cadena de suministros afecta todo el flujo, requiere de mano de obra bien calificada (que no siempre está) y los precios se negocian como cualquier otro producto, dejando lugar incluso a la especulación. Además, hay actores débiles, como IPS sin músculo financiero para abastecerse previendo estos choques. Y el Estado no solo se ve con las manos atadas para corregir, sino que cuando entra a regular, por ejemplo los precios máximos de ciertos medicamentos, puede ocasionar nuevas fallas, como efectivamente está sucediendo y explicaremos más adelante.

Como nos dijo Hannah Escobar, se trata de un sistema en el que los actores negocian, pero como se trata de contratos privados, especialmente, entre laboratorios, gestores, clínicas “nadie sabe realmente lo que negociaron”. Pero según Claudia Sterling, estos contratos no tienen nada oscuro y en el caso de los que se hacen con instituciones públicas pueden ser revisados, pero incluso los privados pueden ser solicitados por el Estado, por ejemplo, a través de órdenes judiciales.

Un informe del Ministerio de Salud y del Invima publicado el 22 de marzo de 2023 señala que, para el Gobierno, se debe restar relevancia a la concepción de mercado en el suministro de medicamentos: “No se trata de sustituir la economía de mercado en la fabricación y distribución de medicamentos, pero sí de diseñar mecanismos e instrumentos que permitan alinear las consideraciones de mercados a las prioridades de la salud pública”.

5. Por decisiones privadas en el mercado

Hannah Escobar nos dijo que, para ella, no hay “un plan macabro de los operadores logísticos, ni de las farmacéuticas. Simplemente es una cosa del mercado”. Eso no quiere decir que no haya causas que involucren a estos actores. Para empezar, es por la normativa del país que existe la diferencia entre los canales institucional y comercial. Y Sterling nos dijo que la decisión de qué cantidad se produce para cada canal la toman los laboratorios farmacéuticos. Ellos, como gestores, reciben las cajas marcadas. De hecho, está prohibido que un medicamento de un canal sea dispensado por el otro.

Escobar nos explicó que una farmacia, que podría negociar por mayores volúmenes (a menores precios) no puede hacerlo, sino que tiene que negociar lo de cada canal aparte. Y el institucional, por ser el del sistema de salud, tiene mayores volúmenes. Eso explica por qué un medicamento suele ser más caro si se compra fuera de la atención en el sistema. En Colombia el consumo de medicamentos se da principalmente en el canal institucional, que suele ser el primero en el que escasean, lo que lleva a que aumente la demanda en el canal comercial.

Para Claudia Sterling, los laboratorios farmacéuticos también tienen responsabilidad por el “deterioro del servicio”. En palabras sencillas: no están entregando todos los medicamentos que les piden. Y no porque no tengan capacidad de producción, que es lo que el Estado les pregunta, sino porque tiene total libertad de decidir cómo comercializar: cuánta cantidad enviar fuera del país (actualmente las exportaciones rodean los 500 millones de dólares, dice Sterling) y cuánta a cada canal en el país.

“No sabemos los laboratorios por qué nos están incumpliendo de esa forma”, nos dijo Sterling. Los gestores agrupados en Fenalco hicieron un top 20 de los medicamentos en los que más faltaron las entregas de las farmacéuticas. En tres de estos [valsartan (para la hipertensión), lansoprazol (para la acidez estomacal) y furosemida (para reducir la retención de líquidos)] el cumplimiento fue de 0 %. Es decir, no les entregaron nada. En ese top 20, el que mayor cumplimiento de servicio tuvo llegó al 63 %. De los 20, solo dos son del canal comercial. Los demás son del institucional, es decir, se pidieron para clínicas y hospitales.

6. Por el momento del año

Esta es una causa estacional. Es decir, se repite al inicio de cada año, pero puede ser más grave si se combina con las demás causas. La química farmacéutica Hannah Escobar nos contó que los laboratorios farmacéuticos salen de vacaciones entre diciembre y enero. “Los químicos farmacéuticos planeamos el pedido para el fin de año y compramos stock que cubra hasta febrero”, porque el retorno de la operación puede demorarse.

El problema es que muchas IPS, como clínicas y hospitales pequeños, no tienen el músculo financiero para hacer pedidos tan largos. Se abastecen más ‘al día’. Entre otras razones, porque como nos contó la también química farmacéutica Carolina Londoño, no todas tienen la infraestructura necesaria para el abastecimiento adecuado por tiempos prolongados.

7. Por la regulación de precios

El último listado del Ministerio de Salud sobre medicamentos con precio máximo de venta, es decir, precios regulados, incluye 22.361 registros para marzo de 2023. Un mismo principio activo puede aparecer muchas veces debido a las diferentes presentaciones y concentraciones. Aunque esta es la causa del desabastecimiento de algunos medicamentos, su impacto es pequeño, según los expertos consultados.

Leonardo Arregocés nos dijo que son tres o cuatro los medicamentos desabastecidos por esta razón. En estos casos, el costo de producción ha subido, lo que lo ha dejado muy cerca del precio de venta regulado, es decir, con un margen de ganancia pequeño. Para los productores, la mayoría de ellos fuera del país, resulta más rentable venderlos a países sin precios regulados que enviarlos a Colombia.

Un ejemplo de esto son las inmunoglobulinas humanas, que se extraen del plasma de personas a las que se les paga por esto. Durante la pandemia se hizo más difícil acceder a este insumo, lo que incrementó el precio. “Y como en Colombia el precio está regulado, nos fuimos quedando atrás”, dijo Arregocés. En estos casos, considera que hay que hacer ajustes a la regulación para que el precio máximo se mueva con el del mercado, por lo menos cada cierto tiempo. Según nos contó, el gobierno pasado dejó una propuesta en ese sentido que está pendiente de ser aprobada por la Comisión de Precios de Medicamentos.

8. Por problemas estructurales del Invima

Carolina Londoño nos contó que desde hace dos años hay problemas de desabastecimiento de nifedipine de 10 mg, que se usa para controlar la presión arterial y es necesario en casos como los embarazos que pueden llegar a complicarse por esa causa. Existe en otras presentaciones, como de 30 mg, pero “no significa que pueda partir esa en tres, porque la absorción del cuerpo no es la misma”. Dice que aunque los farmacéuticos han buscado alternativas, no han encontrado ninguna solución por parte del Invima.

Otro ejemplo nos lo contó Arregocés. El nitroprusiato de sodio, otro antihipertensivo útil para emergencias, solo es producido en Colombia por un laboratorio que queda en Medellín y cuyo nombre él prefirió no mencionar. En una visita de inspección, el Invima encontró problemas menores en la planta y le quitó el permiso de producir hasta que lo resolviera. “El país llegó a quedarse sin un medicamento que le salva la vida a la gente”, dijo Arregocés, por problemas que podrían manejarse ponderando también la necesidad de abastecimiento del medicamento. Ese laboratorio ya está funcionando con normalidad.

El Invima está en el centro de este debate. Tanto que su director Francisco Rossi fue citado a un debate de control político en el Congreso, en el que dio declaraciones en las que sugería que la ministra de Salud, Carolina Corcho, estaba rechazando el ingreso de medicamentos desde el extranjero bajo el pretexto de fortalecer la industria nacional. Ella lo negó. Y el 21 de marzo se oficializó la salida de Rossi, quien estaba en encargo hace seis meses y por lo tanto debía ser ratificado o no como director.

Para Claudia Sterling lo que pasa en el Invima “es aberrante”, pues tiene alrededor de 21 mil trámites represados. Se trata de registros, modificaciones y renovaciones de registros sanitarios de medicamentos y tecnologías en salud. Esa entidad fue hackeada dos veces en 2022, lo que hizo que durante cinco meses la operación dejara de ser automatizada. “Sabemos que se les perdieron expedientes. Una de las empresas que tiene un laboratorio de genéricos le solicitaron nuevamente todo lo radicado porque no estaba toda la información en el sistema”, nos contó Sterling. Eso causó congestión en los procesos.

Otra razón a la que apunta es el exceso de requisitos. Si un laboratorio cambia de representante legal o de químico farmacéutico, por ejemplo, está obligado a modificar el registro sanitario, un trámite que podría resolverse solo con una notificación. “Y mientras no se haga ese cambio, el medicamento está ahí varado”. Ella citó cifras del gobierno para decir que un trámite sanitario está tardando en promedio 429 días, pero cuando se trata de registrar una molécula innovadora se necesitan 898 días. “Es el peor país de Latinoamérica seguido de Ecuador y Costa Rica en número de días de autorización”, señaló.

Arregocés, por su parte,  dice que los trámites represados podrían llegar a ser hasta 25 mil. Al menos dos razones explican esta cifra: primero, la norma, que al ser muy exigente presiona que la entidad tenga que tomarse esos tiempos. En 2022 emitieron un decreto para aligerar un poco esos procesos, pero el Invima no ha estado listo para implementarlo; y segundo, las limitaciones de capacidad de la institución. Todo esto lo lleva a afirmar que “el Invima está pasando por uno de los peores momentos de su historia, si no el peor”. Aunque para Escobar no podría afirmarse que no se esté haciendo nada.

En el informe del Invima y el Ministerio de Salud, estas entidades aseguran que, entre otras medidas, han venido priorizando el registro de medicamentos escasos y analizando en mesas técnicas por grupos de medicamentos cada situación particular.

9. Por los gestores farmacéuticos

En la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud) están registrados 600 gestores farmacéuticos, que son los intermediarios entre las farmacéuticas y la dispensación de medicamentos. Claudia Sterling nos contó que los nueve más grandes, agremiados a Fenalco, abarcan al 92 % de la población del régimen contributivo y al 20 % del subsidiado. Entre estos están Cruz Verde, Audifarma, Cafam, Colsubsidio, Éticos Serrano Gómez y Pharmasan.

Aunque otros actores dicen que los gestores están desregulados, ella nos aclaró que sí están regulados desde el 2019 por la Superintendencia de Salud, pero que aún no han expedido la reglamentación para esa regulación. En cambio, ella reconoce que los gestores y operadores logísticos han tenido periodos de intermitencia de pagos a raíz de la insuficiencia del pago que reciben las EPS y que ante eso no pueden despachar.

Pero, por ejemplo, la distribución entre canal comercial e institucional no la deciden ellos, sino los laboratorios. Y también se afecta su operación logística por razones externas, como los bloqueos de carreteras asociados a movilizaciones sociales.

10. ¿Por el debate de la reforma a la salud?

Aunque las personas con las que hablamos le restan peso, reconocen que el problema de desabastecimiento de medicamentos puede estar un poco politizado. Pero no se trata solo de que se esté discutiendo una reforma que podría cambiar estructuralmente todo el sistema, sino de que ni siquiera hay acuerdos sobre la magnitud del desabastecimiento. Así, mientras ACEMI, el gremio que agrupa a las EPS del régimen contributivo, habla de más de 1.200 medicamentos desabastecidos, el listado que publica el Invima tiene 169 registros. Cada actor tiene formas distintas de medir la escasez (que hay poco) y el desabastecimiento (que prácticamente no hay).

Ahora bien, ¿qué tan protagónico es este problema en la discusión de la reforma? “La propuesta de reforma en general es muy dispersa, pero cuando llegamos al tema de medicamentos es todavía más compleja, porque hay brochazos completamente desconectados”, nos dijo Arregocés. Él considera que aunque se puede entender el espíritu de lo que se dice, como que haya accesibilidad, no está claro cómo se llevaría a cabo con lo que está escrito.

El diagnóstico de Hannah Escobar, química farmacéutica y magíster en políticas públicas, es similar: En la propuesta del gobierno de reforma a la salud “hay una mención a las redes integrales e integradas de servicios farmacéuticos. No dice nada más. ¿Cómo van a funcionar? No dice. ¿De quién van a depender? No dice. ¿Cómo se accede a un tratamiento? No dice. Entonces los pacientes están muy preocupados porque no toca ese tema.” Esto genera incertidumbre.

Y por su parte, Claudia Sterling, vicepresidenta corporativa y de comunicaciones de Cruz Verde, resaltó que los gestores no aparecen en la propuesta de reforma de salud y que deberían estar ahí porque son “el verdadero contrapeso de la industria farmacéutica”. Además, que se restringe la dispensación a los servicios farmacéuticos de las IPS, lo que implicaría quitarle a las personas la posibilidad de comprar medicamentos en una red de droguerías.

En los proyectos en discusión en el Congreso (el del gobierno y otras cinco propuestas de partidos políticos y organizaciones como Pacientes Colombia), los medicamentos aparecen poco, pese a que representan el 30 % de todo el costo del sistema de salud, según Sterling. Sin embargo, para otros analistas como Escobar y Arregocés, no necesariamente la política de medicamentos del país tiene que pasar por una reforma, sino que podría quedarse en aplicar lo que existe y en avanzar en propuestas que quedaron formuladas desde anteriores gobiernos, pero pendientes de ser implementadas, como por ejemplo sistemas de alerta temprana de escasez.

Las salidas al problema actual pasan por muchos frentes, tantos como tiene la cadena de abastecimiento. Sin embargo, como reconoce Hannah Escobar, no puede afirmarse que el Ministerio de Salud y el Invima estén quietos frente al problema. Como estos mismos informaron, se vienen haciendo mesas técnicas por grupos de medicamentos para analizar las causas de los desabastecimientos específicos y las medidas con las que cada actor puede contribuir, a partir de la información que cada actor viene reportando desde septiembre.

La solución también pasa por un mayor protagonismo en la agenda pública de este problema. Y dentro de esa discusión pública, por un debate sobre la soberanía sanitaria del país, pues según cifras citadas por Sterling, el 54 % de medicamentos que se consumen en el país son importados y de los que se producen en Colombia (46 %), el 90 % depende de materia prima importada. Y según un informe de Sectorial, el 67 % de las ganancias del sector farmacéutico por producción y venta lo obtienen empresas extranjeras, pese a que las nacionales cubren el 80 % de la demanda.