La primera vez que Paola Sabogal escuchó que los cuerpos gordos estaban destinados a hacer dieta para encajar en un “cuerpo normal” fue cuando tenía siete años y Ana María, su hermana mayor, siendo aún una niña, recibió de su pediatra la prescripción de una dieta restrictiva y rutinas de ejercicio aeróbico. A la pequeña le dijeron que tenía “sobrepeso”, y que debía evitar los dulces, las frutas, la grasa y los carbohidratos, y que debía someterse a ejercicio intensivo para ser una “niña normal”. 

Desde ese momento los contrastes en su casa fueron evidentes: Paola podía comer galletas de chips de chocolate a media tarde, su hermana tenía que comer yogurt bajo en grasa justo después de entrenar; Paola podía pedir un helado cuando salían a un restaurante, Ana María tan solo dar una probadita; Paola decía que la torta de chocolate era su favorita y su hermana, tratando de convencerse, decía que no le gustaba el dulce de ningún tipo. Pese a los esfuerzos y dietas interminables, Ana María siempre tuvo un cuerpo con un tamaño diferente, grande, salido de la norma, un cuerpo que le decían estaba mal y se tenía que modificar. 

Con el tiempo, ese afán de Ana María por encoger su cuerpo para ser aceptada la llevó a desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria (TCA). Al mismo tiempo, Paola también, debido al bullying que vivió en el colegio, desarrolló anorexia con infrapeso (su índice de masa corporal estaba por debajo de lo considerado saludable). Su excesiva delgadez alarmaba a las personas a su alrededor y fue diagnosticada y tratada para recuperar peso en cuestión de un mes.

Los profesionales de la salud que atendieron a Ana María no tuvieron la misma premura. Si no se veía en los huesos, no había un TCA; así, el diagnóstico del TCA que padecía llegó casi cinco años después de que el trastorno llegara a su vida. 

Marcada por su niñez, y por crecer viendo la discriminación que vivía su hermana, Paola decidió convertirse en nutricionista. Cuenta ella que soñaba con ayudar a las personas que sufrían por su peso a bajar los kilos que se supone tenían de más, y así, problema resuelto. Era como pensaba ella en el pasado. Luego entendió que era más complejo y que había otro problema: la gordofobia o la aversión a las personas gordas, quienes se ven discriminadas y violentadas por el hecho de ser gordas.

Las ideas que guían la práctica profesional de esta nutricionista de 35 años, que también es doctora en psicología, ahora son distintas. Ya no piensa que la gordofobia se cure con cuerpos más delgados, sino tratando de entender cómo encontrar la salud con cada paciente, independientemente del tamaño o la forma de su cuerpo.

Y esa idea la ha convertido en una de las rebeldes de la nutrición clásica, que integran el movimiento Health at Every Size (HAES, en español Salud en todas las tallas), cuyas bases comenzaron a originarse tras la Segunda Guerra Mundial, aunque oficialmente el movimiento surgió a mediados de los ochenta y comenzó a ganar popularidad en la década después de 2010. El movimiento aboga por lo que sus activistas llaman “peso-inclusividad”, un enfoque que provee atención médica neutral con respecto al peso y al tamaño de los pacientes.

Según un estudio de la firma IPSOS de 2021, el 45 % de las personas en todo el mundo afirmaron haber tratado de perder peso. Además, 4 de cada 10 dijeron que tomarían medidas para reducir su ingesta de alimentos, es decir, hacer dietas para perder peso. Esto mientras en las redes sociales circulan consejos nutricionales y dietéticos de profesionales de la salud, pero también de influencers sin aval médico.

Esta sobreinformación sobre dietas en redes sociales y sus posibles consecuencias en las personas son precisamente lo que Paola Sabogal busca contrarrestar con sus contenidos, que abogan por la necesidad de contexto a la hora de recetar pautas nutricionales.

A: ¿Cómo llegas a ser nutricionista y cómo te acercas al enfoque con el que trabajas ahora?

P: Las carreras que escogemos, las elegimos desde lo que somos, y yo termino estudiando nutrición desde una vivencia de un trastorno alimentario. Durante la carrera de nutrición, mucho de lo que aprendo refuerza y legitima las creencias de la cultura de dieta y la cultura gordofóbica en la que vivimos bajo los ojos de la ciencia. Al principio para mí tenía mucho sentido, dentro de mi lógica del trastorno de la conducta alimentaria, lo que tenía que hacer la gente era comer menos y perder peso para llegar a tener un cuerpo particular. Mi visión de la nutrición era que la manera de reducir la gordofobia era conducir a la gente a que perdiera peso. Entonces, me apropié de mi rol como nutricionista ayudando a que las personas perdieran peso para que tuvieran una vida más significativa y feliz. No miraba a la gordofobia como un sistema de opresión, sino como una responsabilidad que dependía de cada persona: había que huir de la gordura y tener un cuerpo normativo. 

Hay una frase de Deb Burgard, una de las fundadoras del movimiento Salud en todas las tallas que dice: ‘Prescribimos para las personas gordas lo que diagnosticamos como trastornos alimentarios en personas delgadas’. 

Esa es una pregunta que yo también me hacía. Yo tengo una hermana que ha tenido un cuerpo diferente toda su vida, siempre se ha restringido  (…) y su cuerpo igual es diferente al mío. La ciencia no me alcanzaba a explicar del todo los ejemplos de la vida real. Entonces, empiezo a buscar enfoques alternativos en la psicología y el coaching, y termino llegando a la pregunta por las prácticas que estamos ejerciendo los profesionales de la salud sobre las personas gordas.  

A: ¿Cómo defines la gordofobia y qué implica?

P: Tendría que citar a Magda Piñeyro, que es una de las mujeres que más ha trabajado en español en la definición de gordofobia. Ella explica que viene el término de fobia más anglosajón, que es una idea más aversiva. Es como esta sensación que se produce cuando tú tienes enfrente algo particular, que por eso viene también la homofobia, la transfobia. No es un miedo, sino realmente una aversión. Y la forma en que ella define la gordofobia es una discriminación que experimentan las personas gordas por el hecho de ser gordas. Es una forma de discriminación que puede llevar a conductas de violencia, como lo señala puntualmente una activista brasilera que se llama Malú Jiménez.

A: ¿Cuáles son esas conductas de violencia?

P: Empieza desde que la persona no quiere asistir a consultas de salud porque toda la interacción se centra en su peso. Entonces, al final muchas mujeres dicen que van al médico por un dolor de cabeza y siempre les dicen “baje de peso”, entonces evitan ir al médico porque ya saben cuál va a ser la respuesta del profesional. Ese miedo y esa evasión a la atención médica limita muchísimo el acceso digno a la salud. 

No hay un reconocimiento por parte de los profesionales de salud de que el pesaje y el número que muestra la báscula son cosas que pueden revivir traumas en muchísimas personas. Incluso algunas personas piden que no se les diga el valor de su peso y aún así, el profesional de salud no respeta su deseo y les dice cuánto están pesando porque siente la obligación de que ellas sepan, para que puedan hacer algo.

Hay violencias muchísimo más explícitas. Yo he tenido casos, por ejemplo, de consultantes que están en estado de embarazo, y en medio de un momento de tanta vulnerabilidad como lo es el trabajo de parto, son abordadas por las auxiliares de enfermería o médicos y les dicen “este parto va a ser muy difícil porque usted está gorda”. También conozco mujeres embarazadas que en consulta de ginecobstetricia les dicen: “Con ese peso que tiene este niño va a ser diabético o se va a morir”. 

También hay muchas alusiones a que con la gordura los pacientes se van a morir. Mensajes como: “La probabilidad de que usted viva más allá de tal edad es muy baja”, “seguramente le van a amputar una pierna porque le va a dar diabetes”. Se hacen predicciones muy fuertes que se dicen con mucha ligereza dentro del escenario de consulta. Yo he tenido consultantes que salen, literalmente, a llorar después de la consulta porque terminan aterrorizadas por su salud, incluso si tienen hábitos saludables. Y al final estas cosas afectan muchísimo y generan mucho miedo. 

Adicionalmente, hay muchas negligencias que se dan alrededor del sesgo de peso. Hay casos documentados, como el de Rebeca Hiles en Estados Unidos, una mujer que asiste durante seis años a consultas con profesionales de salud debido a una tos persistente que no la deja dormir, y durante todo este tiempo los profesionales de salud le dicen que debe bajar de peso para mejorar su capacidad cardiovascular. A los seis años un médico decide hacer una evaluación más profunda porque no le sonaba ese cuadro clínico y se dan cuenta de que tenía un cáncer de pulmón. Y estos errores diagnósticos suceden con mucha frecuencia por el sesgo de peso. 

A: Y en ese contexto surgen otro tipo de miradas como la del movimiento Salud en todas las tallas. Cuéntanos qué es. 

P: Es un movimiento que surge de activistas gordas que buscan cuestionar las líneas de patologización que clasifican lo normal, lo anormal, lo saludable y lo no saludable, porque las ven como bases de discriminación. Lo que plantea Salud en Todas las Tallas es que se deben empezar a remover las barreras del estigma de peso para que todas las personas tengamos un acceso digno a la salud como derecho fundamental.

Adicionalmente, el movimiento busca promover comportamientos y variables que sean posibles de cambiar y estén en las manos de las personas para que hagan mejoras en su salud. Esto, evitando los efectos de las dietas, el weight cycling (efecto yo-yo de subida y reganancia de peso frecuentemente) y el estigma de peso como esta triada de la afectación de los cuerpos gordos en las prácticas médicas que hoy en día hacemos.  

A: ¿Y desde la nutrición cómo se diagnostican trastornos de la conducta alimentaria, particularmente de una persona con cuerpo gordo?

P: Estamos hablando de que el grueso del trastorno alimentario está en las personas que habitan cuerpos más grandes, lo que además tiene lógica si pensamos en lo que le solemos decir a una persona de cuerpo grande desde que es pequeña en un ambiente que es gordofóbico y de cultura de dieta. Puede que haya personas que no tienen estrictamente un TCA, según los lineamientos de un manual, pero tienen un sufrimiento supremamente fuerte con pensamientos de culpa todo el tiempo alrededor de la comida y el peso corporal. En algunos testimonios de mi tesis doctoral yo encontraba mujeres que nunca se les diagnosticó un trastorno alimentario y que han tenido que salir adelante por su cuenta, pero han continuado presentando conductas de riesgo a lo largo del tiempo. Además, profesionales de la salud celebran que existan conductas alimentarias que estén llevando a la pérdida de peso, casi que sin importar sus implicaciones. 

Y en la formación de profesionales de trastornos alimentarios todavía no se ha hecho esta distinción. Para llegar a entender eso debes formarte específicamente en peso-inclusividad, en que cuando tú hablas de la relación con tu cuerpo no estás hablando de una distorsión irracional, como sucede en una persona con un cuerpo normativo, sino en un trauma producido por violencias sistemáticas que se ejercen a lo largo de la vida. Entonces, además de que hay un diagnóstico tardío, el abordaje también suele ser inadecuado para entender cómo es la dinámica del trastorno alimentario.

A: Muchas activistas gordas dicen que los términos sobrepeso y obesidad, ampliamente usados en la medicina, son problemáticos. ¿Crees que deberían dejar de ser utilizados?

P: Esto es algo que plantean los activismos gordos, sobre todo las mujeres, desde los años setenta. Y sí, uno de los grandes limitantes que hay para tener un trato digno en diferentes escenarios de la vida es la patologización de los cuerpos. Esto ha pasado con diferentes poblaciones: con lo queer, con personas trans, incluso con la homosexualidad. La patologización nos lleva a que haya ciertas formas de control alrededor del cuerpo, ya sea por la orientación sexual, o de la identidad de género, o por el tamaño del cuerpo. Entonces, una de las grandes razones por las cuales no utilizamos los términos obesidad y sobrepeso es porque son categorías de patologización.

Es decir, un cuerpo particular, por el tamaño que tiene, entra en una categoría diagnóstica que en realidad no está midiendo la salud real, ni la física, los marcadores bioquímicos, ni las conductas que tenga esta persona. Solo genera un sesgo por su apariencia. Y estos sesgos vienen dados por el Índice de Masa Corporal (IMC), un marcador ampliamente utilizado, que además es muy polémico porque la historia del IMC tiene unos orígenes que hoy en día consideraríamos racistas y coloniales.

El Índice de Masa Corporal viene de un astrónomo que buscaba entender cómo “era un hombre perfecto en apariencia”, un hombre ideal para él, y finalmente lo crea basándose sólo en hombres belgas de una clase social particular, excluyendo a aquellos que él consideraba visualmente deformados. A finales de los sesenta este índice llega a Estados Unidos por un fisiólogo llamado Ancel Keys. Y, a pesar de no haber un consenso científico sobre su validez, se termina aceptando. Entonces, a día de hoy usamos muchísimo el IMC, pero ni sabemos porque lo estamos usando.

Yo creo que el espíritu de la ciencia es cuestionarse a sí misma. Si somos bien científicos, somos gente que está todo el día preguntándose: ‘¿Esta vaina será cierta? ¿Qué es lo que hay que hacer con esto?’, pero no tomarla como una verdad dogmática, pues el espíritu de la ciencia hoy es traer preguntas. Sobre todo porque la ciencia no está exenta de valores: hay intereses políticos, está permeada por estructuras económicas que la producen y que imponen ciertos temas de investigación. Y pues de alguna forma todo esto de la diversidad corporal no es tan rentable como otras formas de la medicina o procedimientos que sí pueden generar más réditos.

A: En el enfoque de Salud en Todas las Tallas se habla mucho de prescribir conductas que promuevan la salud sin moralizar los alimentos, el descanso o el movimiento. ¿Hay alimentos mejores que otros? 

P: Hay alimentos más nutritivos que otros, o alimentos que tienen contextos de consumo, eso tiene sentido nutricional. Hoy en día los alimentos son vistos como un escalón moral, en el que demostramos nuestro valor, a través de lo que comemos.

Lo que buscamos los profesionales de Salud en Todas las Tallas es la neutralización moral del alimento [decir que sea bueno o malo]. Sería insensato decir que un brócoli tiene el mismo valor nutricional que una chocolatina, pero sí tienen el mismo valor moral [son comida]. 

La nutrición y la educación nutricional entran por la cabeza asumiendo que si tenemos información, vamos a comer lo que ‘hay que comer’ y eso le quita a la alimentación el valor simbólico, emocional, y cultural que tiene. Es insensato que si voy a un cumpleaños espere que partamos una ensalada, o una torta de espinaca. ¡Qué rico que nos comamos un pastel! Y en la medida en que los alimentos tengan los contextos sensatos de sentido común, vamos a tener una alimentación en la que yo pueda escoger. 

La idea es reconectar con las señales corporales de hambre y saciedad con las que nacemos. En la medida en que la gente tiene mayor conexión con su cuerpo, puede identificar cómo le cae un alimento, en qué momento del día le hace bien y demás. En la medida en que los alimentos son neutros, yo puedo escoger qué alimento comer y no estoy comandada por los impulsos de la culpa que llevan a conductas de riesgo de TCA. 

A: Teniendo en cuenta que vivimos en una cultura que legitima las dietas y la pérdida de peso de manera indiscriminada, ¿es posible recuperarse completamente de un TCA?

P: Desde el enfoque de la alimentación intuitiva y la peso-inclusividad sí creemos que es posible recuperarse al 100 %. La relación con la comida puede dejar de pasar por la mente, por la racionalidad y convertirse en una relación desde el cuerpo. Sin embargo, yo creo en la recuperación total, desde mis privilegios: soy una persona delgada que no ha experimentado violencia por el tamaño de su cuerpo. Habría que entender la mirada de una persona con un cuerpo gordo frente a este tema.

Los TCA son mecanismos de afrontamiento a vivencias de trauma y no siempre las personas están listas o en el momento vital para recuperarse, pero todas las personas deben recibir acompañamiento y tratamiento adecuados. La recuperación se va manejando según el contexto y la historia de vida de cada persona, pues hay gente para la cual las conductas de su TCA son mecanismos de afrontamiento.   

A: ¿Cómo sientes que toman en el sector salud estas ideas críticas de las que hablas sobre la ciencia. ¿Hay aceptación, resistencia?

P: Creo que ahí hay obviamente mucha devoción a la ciencia y yo creo que más allá de la ciencia, hay un ego profesional y yo también he estado allí y lucho todos los días con no creerme mis propias historias. Es más fácil decir: ‘Está mal esto porque contradice lo que me enseñaron’, a irme a leer los papers y darme cuenta que estoy equivocado. Cuesta mucho decir: ‘Toda la vida he ejercido esto, y ahora me van a decir que he hecho daño’. Es muy difícil pasar por ese duelo y poder aceptar ese tipo de cosas. Yo creo que siempre los discursos nuevos van a generar resistencia por eso.

Además, somos muy pocas luchando contra el sistema. Yo podría ser millonaria si me dedicara a hacer pérdida de peso. Entonces, también es una decisión que termina siendo muy difícil de asimilar porque cuesta económicamente cambiar el paradigma. Sin embargo, yo he encontrado que a muchas nutricionistas les hace sentido Salud en todas las tallas, precisamente porque también han vivido la frustración de que sus pacientes no bajen de peso en el largo plazo, que sus pacientes sufren o que muchas veces ellas mismas han tenido vivencias de trastornos alimentarios, pero cuando tienen que decir qué opinan públicamente, son mucho más conservadoras.

A: Muchas personas oyen esto y se preguntan: ‘¿Y los triglicéridos o las enfermedades del corazón, no están asociadas con la gordura?’ La mayoría de profesionales de la salud lo indican así.

P: Creo que como profesionales de salud no nos forman para ser críticos de la ciencia y de la literatura científica. Y eso es importante porque en la ciencia, sobre todo en la estadística y en la epidemiología, hay muchos errores que se producen por confundir la causalidad con la correlación.

La correlación es la asociación entre dos variables que aumentan juntas, a una tasa constante, pero que no necesariamente tienen incidencia la una en la otra. Mientras que la causalidad es concluir que una variable es producto de otra.

Por ejemplo, un estudio concluye que las personas gordas tienen mayor incidencia de ciertas enfermedades que las personas delgadas. Entonces, uno puede empezar preguntándose: “¿Que yo vea que las dos cosas aumentan, peso y enfermedad, me está diciendo que uno es la causa de la otra?”. No necesariamente, porque hay un montón de factores comunes que yo también tendría que corregir para que ese estudio realmente me dijera lo que yo estoy buscando que mida.

Por ejemplo, vemos que el estigma de peso es un factor independiente de riesgo en salud. Y el weight cycling, que es bajar y subir de peso de forma intermitente a causa, muchas veces, de hacer dietas, sabemos que se asocia con mayor morbimortalidad cardiovascular. Es decir, el estrés causado por la discriminación gordofóbica y las prácticas que se derivan de nuestros sesgos se asocian con condiciones de salud que atribuimos al peso.

Actualmente no tenemos estudios, primero, que nos comprueben que la gente mantiene a largo plazo el peso que perdió, si recibe intervenciones de pérdida de peso. Segundo, que nos comprueben que la pérdida de peso es segura y que no produce daño, porque lo que vemos es que sistemáticamente produce daño. Entonces, es una cuestión ética importante a la que nos enfrentamos ahí. Y tercero, no tenemos estudios que nos midan causalidad, porque no hay un control de variables suficientes que permita decir “esto es la causa de que la gente se enferme más”.

Ahora, hay riesgos de salud diferenciales por tipos de cuerpo. Por ejemplo, las personas más delgadas tenemos más riesgo de osteoporosis, las personas más altas tienen más riesgo de cirugía lumbar o de problemas lumbares. Entonces, incluso si pensáramos que las personas con cuerpos más grandes tienen más riesgos de enfermedad, ¿podemos mejorar la salud de estas personas sin hacer el daño que produce inducirles pérdida de peso? Sí, y es en lo que se enfocan los modelos peso-inclusivos.

A: Conocimos el caso de una joven que ingresó a urgencias de una clínica prestigiosa de Bogotá debido a complicaciones de salud por anorexia nerviosa. Sus padres, como al menos otros seis pacientes de TCAs que conocimos, denuncian que no existen protocolos de atención especializados. ¿Qué pueden hacer otros profesionales de la salud para formarse e informarse sobre TCAs?

P: Creo que tiene que haber más compromiso de la academia. No hay formaciones en trastornos de la conducta alimentaria y menos en peso-inclusividad en Colombia. En México ya se logró –después de muchos años– que una universidad por fin vaya a hacer un programa de nutrición desde una perspectiva peso-inclusiva, pero también siento que en la academia hay mucha resistencia, probablemente por la misma cultura en la que vivimos.

Hay que empezar a dar la pelea como la hemos tenido que dar en Salud en todas las tallas, seguramente vamos a ser totalmente impopulares, pero si eso es lo que hay que pagar por hacer una práctica más ética, pues probablemente haya que comenzar a hacerse preguntas más grandes.

A: En las redes sociales hay mucha información sobre dietas y temas nutricionales, ¿qué le dirías a una persona que se enfrenta a este contenido a diario? 

P: Yo siempre le digo a mis consultantes que independientemente de la idea que traigan en su cabeza, también se permitan validar su historia de vida. Todo esto que nosotros estamos diciendo desde una posición anti-dieta no es información nueva, es información que la gente lleva viviendo por décadas en sus cuerpos. Incluso, yo digo que Salud en todas las tallas ni siquiera sería necesario si nosotros nos hubiéramos sentado a escuchar las vivencias de la gente. Cuando la ciencia dice que algo está mal en mucha gente, seguramente hay que cuestionar ese paradigma de la ciencia y no a la gente.  

Es un poco ese volver hacia nosotros y legitimar nuestras propias verdades. A partir de eso también poder generar esos cuestionamientos alrededor de lo que está pasando. En últimas no hay una respuesta absoluta y es esa universalidad lo que tenemos que cuestionar todos los días, porque también somos seres humanos cambiantes. Nadie sabe de lo que es bueno para nosotros más que nosotros mismos.